Co Ci powie ryba?

„Nie wiesz, nie wiesz, co ci powie ryba i skąd nadpływa. Co powie ryba, kiedy cię zdyba…”. Jak znana piosenka ichtiologiczna może pomóc w codziennym rozwiązywaniu problemów? Dlaczego ryba psuje się od głowy? I czy burzę mózgów można uporządkować? Komisarz Ryba by tego lepiej nie wymyślił…

Ishikawa (z jap. 石川, czyt. iś-kawa) wcale nie oznacza rybiej ości. To nazwisko japońskiego teoretyka systemów zarządzania jakością. Kaoru Ishikawa, profesor Uniwersytetu Tokijskiego, w latach ’60 ubiegłego wieku stworzył, a następnie spopularyzował słynny diagram rybiej ości. Skojarzenie z rybą służy, oczywiście, wyłącznie wizualizacji narzędzia i z ichtiologią wiele wspólnego nie ma. Powszechnie stosowana nazwa tego narzędzia to diagram Ishikawy.

Człowiek, jako wzrokowiec, o wiele łatwiej przyswaja metody pracy, jeśli może je sobie wyobrazić jako znane mu wcześniej obiekty. Prawda stara jak świat sprawdza się także w przypadku tego narzędzia jakościowego. Rybę o wiele łatwiej zapamiętać, niż jakiś wykres przyczynowo-skutkowy. Przejdźmy zatem do szczegółów.

Ryba psuje się od głowy

Głowa reprezentuje nasz problem. A w zasadzie efekt, jaki obserwujemy. Stan, który nam (lub naszemu klientowi) nie odpowiada. Sytuację, która sprawia, że nie spełniamy oczekiwań, nie jesteśmy zgodni ze specyfikacją. To właśnie w tym miejscu wpisujemy zagadnienie, które chcemy rozwiązać.

To ważny moment, ponieważ problem powinien być jasno zdefiniowany. Musimy jednoznacznie opisać skutek, który jest dla nas niepożądany, np. nieprawidłowy wymiar, niewłaściwa ilość, brak konkretnej funkcji, niewłaściwe działanie, za duży poziom hałasu, zbyt cicha praca, itd. Wszystko to, co jest niezamierzonym efektem Twojego procesu.

Wywołaj burzę myśli

Jak już wiemy, co jest problemem, czas wywołać burzę myśli. Ta z definicji jest chaotyczna. Dlatego posłużymy się rybią ością właśnie, aby ją uporządkować. Poukładać pomysły według zdefiniowanych kategorii. Pomogą też one w rozpatrzeniu obszarów, które być może nie przyszłyby Ci do głowy.

Tradycyjnie, takich obszarów jest nie więcej niż pięć, sześć (za chwilę je omówimy). Ale możesz wykorzystać więcej, jeśli uznasz to za stosowne. Od głowy rysujemy rybi kręgosłup, od którego odchodzą ości-kategorie. Rysuj szeroko, najlepiej na dużej tablicy, aby mieć dużo miejsca na spisywanie pomysłów.  Taką tablicę najlepiej ustaw w miejscu, gdzie możemy być blisko wystąpienia problemu (na produkcji, w danym miejscu biura, itd.).

Zespół insterdyscyplinarny

Do analizy zaangażuj większą liczbę osób. Koniecznie z różnych funkcji: operatorów, inżynierów, mechaników, projektantów, kierowników, itd. – każdego, kto może mieć styczność z rozpatrywanym problemem. Im bardziej urozmaicony zespół, tym więcej myśli wyląduje na tablicy. Nie dyskryminuj żadnego z rzuconych pomysłów, zapisuj wszystko, co padnie w dyskusji.

Każdy pomysł jest dobry. Klasyfikuj go do odpowiedniej kategorii i wpisuj na tablicę. Jeżeli zauważysz, że któraś kategoria świeci pustkami, to właśnie tam skieruj myśli uczestników dyskusji. Pamiętaj o tym, że zapisujesz potencjalne przyczyny, które mogą doprowadzić do niepożądanego skutku (zapisany w głowie ryby).

Lista grzechów (ości) głównych

CZŁOWIEK – wszystko, co człowiek (np. Operator) może wykonać nie tak, jak powinien; czynności, które mogą doprowadzić do powstania problemu (efektu), nieprzestrzeganie instrukcji, brak umiejętności, czynności spoza zakresu obowiązków, itd.; a może ktoś jest zmęczony monotonią pracy? może ma za słaby wzrok do tych czynności? albo nie rozróżnia kolorów – zastanów się nad wpływem takich sytuacji na efekt końcowy,

MASZYNA (proces) – coś może pójść nie tak? zapisz, nawet, jeśli uważasz, że jesteś zabezpieczony przed taką sytuacją (o tym za chwilę) – wyobraź sobie, że ona się jednak wydarza i w procesie (na maszynie) powstaje Twój problem; czy na pewno wszystko jest sprawne? a jeżeli nie, to co – wpływa na ostateczny wynik Waszej pracy?

MATERIAŁ – Twoje tworzywo, materiał, z którego korzystasz, może mieć wady; komponent, który kupujesz może nie spełniać Twoich kryteriów; półprodukt pochodzący z poprzedzającego procesu może być niezgodny ze specyfikacją – jeżeli może to potencjalnie doprowadzić do wyprodukowania wady – zapisujesz!

METODA – czyli sposób, w jaki przeprowadzasz dane czynności (zakładając, że pracownicy przestrzegają tego, co ich nauczono) może wywołać niezamierzony efekt; może coś ma skutki uboczne? albo specyficzna kolejność operacji może prowadzić do błędu? być może narzędzie, które stosujesz jest niewystarczająco dokładne?

OTOCZENIE – zastanów się, jak temperatura (mróz, upał) czy wilgotność mogą wpłynąć na efekt Twojej pracy; a może nasłonecznienie lub ciemności panujące w danym miejscu zwiększają szansę na pomyłkę? a co z hałasem – czy kontrola „na słuch” ma w ogóle szansę wychwycić błędy? może zapylenie zapycha czujniki? a może ktoś wiecznie chodzi i, rozpraszając ludzi,  przeszkadza w prawidłowym wykonywaniu czynności?

POMIAR – mierzysz i wierzysz, że wszystko jest OK? nie usypiaj swojej czujności! czy przyrządy są skalibrowane? czy są sprawne, czyste, dobrze utrzymane? a może ich dokładność nie pozwala na prawidłowe określenie czy wymagane warunki są spełnione? i kto w ogóle dokonuje tych pomiarów, ktoś przeszkolony? no, i czy na pewno zmierzył to, co powinien?

Śledzik na raz, a najlepiej na dwa razy

OK, Twoja tablica powinna być zapełniona potencjalnymi przyczynami, które mogłyby (jeśli wystąpią) doprowadzić do niezamierzonego efektu (problem w rybiej głowie). Jeśli dochodzisz do punktu, w którym nic nikomu już nie przychodzi do głowy  – przerwij spotkanie. Podziękuj i poproś o przemyślenie tego, co się przy tablicy wydarzyło… i zaproś na kolejną rundę, na następny dzień!

Następnego dnia może okazać się, że osoby zaangażowane w temat przyniosą jeszcze kilka pomysłów, które nie przyszły im do głowy przy pierwszej dyskusji. Zapisz je wszystkie. Dla odróżnienia, możesz to zrobić innym kolorem – pokażesz w ten sposób, że drugie spotkanie miało sens, a zespół na świeżo jest bardziej kreatywny. Nikt nie będzie miał poczucia zmarnowanego czasu.

Tu Ryba, wzywam cię, Akwarium!

OK, Twoja tablica powinna być zapełniona potencjalnymi przyczynami. Świetnie – masz piękny obrazek, ale to nie jest nawet połowa pracy, która Cię czeka. Jeżeli powyższe, kreatywne zadanie zostało wykonane z należytą starannością, to czeka Cię teraz poważna, systematyczna praca.

No bo, co z tego, że masz listę potencjalnych przyczyn Twojego problemu? Sama lista go nie rozwiąże. Teraz należy wziąć się za każdy z nich z osobna. Przepisać z tablicy, stworzyć listę podzieloną na kategorie (choć to akurat nie jest konieczne) i przeanalizować każdą z przyczyn z osobna. Jak?

Krok po kroku, krok po kroczku (karp też ryba!)

Każda potencjalna przyczyna może prowadzić do powstania niepożądanego efektu – to ustaliliśmy na początku. Co zrobić, aby przekonać się, czy tak jest, czy też nie? Trzeba sprawdzić! Proste. A więc po kolei, sprawdź wg poniższego schematu:

  • potencjalna przyczyna: co może spowodować problem?
  • jak powinno być: opisz stan oczekiwany, specyfikację, właściwy przebieg procesu, wartość parametru, itp.
  • jak jest: jak jest naprawdę, pójdź i sprawdź, zmierz, zobacz, dotknij,
  • jest tak, jak powinno być = OK, potencjalna przyczyna zweryfikowana i wykluczona
  • nie jest tak, jak powinno być = musisz wdrożyć akcje (usunąć przyczynę, doprowadzić do stanu oczekiwanego)

I w ten sam sposób przechodzisz przez wszystkie potencjalne przyczyny. Eliminujesz je (wykluczasz, jako sprawcę Twojego problemu) bądź korygujesz (usuwasz tak, aby nie powodowały kłopotów). Ichtiologiem może nie będziesz, ale na rybich ościach znasz się już co nieco. Powodzenia w codziennym stosowaniu diagramu Ishikawy.

Pierwszy raz tutaj?

Lean, ze wszystkimi swoimi narzędziami i pojęciami, staje się coraz bardziej powszechny. A co za tym idzie, dociera do coraz szerszego grona pracowników w firmach. Jednak nie zawsze łatwo jest im wszystkim wytłumaczyć, o co w tym wszystkim tak naprawdę chodzi. A przecież zrozumienie jest podstawą sukcesu... czytaj dalej

O mnie

Od piętnastu lat pracuję w przemyśle, głównie motoryzacyjnym. Jestem praktykiem oraz propagatorem zrównoważonego rozwoju organizacji, opartego na zasadach, systemach i narzędziach... czytaj dalej